第33回 JSCRS学術総会発表;3焦点眼内レンズ ファインビジョンの混濁症例

今日は東京国際フォーラムで行われた、
33 JSCRS総会で発表を行いました。

Japanese Society of Cataract and Refractive Surgery
日本白内障屈折矯正手術学会の略です。

今回の発表は日本では未認可の多焦点眼内レンズである、FINE VISION ファインビジョン(PhysIOL;ベルギー)がカルシウム沈着により眼内で濁ってしまい、交換した症例の発表を行いました。

 FINE VISIONは特殊な構造で、遠・中・近の3か所にピントを分ける(3焦点)のレンズです。(各々がすごくよく見えるわけではなくて、一つ一つの能力はそれなりに低下しますが、多少のボヤケは気にしないから、メガネなしで生活をしたい。という人のためのレンズです。)

他院様で白内障手術を受けた後、約4年で、上二つの写真のようにレンズが混濁してしまい、当院にて摘出し、右下は新しいレンズを入れた翌日の写真です。
今回はキレイに回復しましたが、レンズ交換はそれなりにリスクをともなうものであり、基本的にはレンズの混濁は望ましいことではありません。
FINE VISION ファインビジョンは親水性の眼内レンズで、摘出したレンズは分析の結果、カルシウム沈着という状態に陥っていることが判明しました。

実は2000年頃にハイドロビューという親水性の眼内レンズに、カルシウム沈着が起こり、日本を含めて世界中でかなりの数のレンズが摘出さることとなった事件がありました。
それ以来、現在日本では疎水性に分類されるレンズしか認可されたものがありません。ただし、世界中では親水性レンズを発売している会社もあり、そのいくつかは、同様にカルシウム沈着の報告が散見されています。
ちょっとあげるだけでも、

oculentis社のLentis:ドイツ製の乱視につよい多焦点、日本ではオーダーメイドのように広告されることが多い。
Bausch Lomb社のAkreos:近年、日本でも話題のEDOFに分類される多焦点レンズ
Rayner社の570H:イギリス製のマルチフォーカル
などがありますが、特に Lentis(レンティス)は、複数のカルシウム沈着の報告から、昨年の9月に世界的に自主回収の通達がありました。
ここで驚くのは、レンティス・Lentisは日本では未認可のレンズであり、僕が調べた限り、日本語でのアナウンスは行われていないようです。
今回のFINE VISION ファインビジョンも日本では未認可のレンズですが、医師の責任のもとで個人輸入されていますので、販売者への分析依頼なども困難でした。
ちなみに僕はもう一例、別にFINE VISION ファインビジョンにカルシウム沈着を起こしている人を担当しています。

親水性レンズに対するカルシウム沈着は、全員が発症するわけではありませんが、糖尿病や腎機能障害、高脂血症、硝子体など他の内眼手術がリスクとなります。
今は糖尿病ではなくても、多くの方は一生を同じ眼内レンズで過ごします。みなさんは、一生涯、10年後、20年後も高脂血症や糖尿病にならないと自信がありますか?
眼内レンズの交換は、最悪、網膜剥離などを起こしうるリスクの高い手術です。親水性レンズはそういうリスクを負ってしまう可能性が否定できません。

未認可のレンズを最先端のように広告される医院が散見されますが、僕はやはり、日本国の高次機関で安全を検証された(認可された)レンズの方が安心だと考えます。(日本で認可されたレンズだから、確実に安全だとも言い切れませんが、個人的な意見としては比較すれば。)

高額な手術費を設定すれば、未認可のレンズはクリニックの経営には有利かもしれません。しかし、未認可の医療器具の使用は、個人輸入した医師の自己責任のもとで行うこととなっています。眼科医の先生方も万が一の場合は、全ての責任を負う覚悟が必要です。
型番が違ってもレンティスや、ファインビジョンを入れた患者さんがいたら、一度は呼び出して確認したり、海外では自主回収があったので、今後も定期的な検診をうけるように。と伝えるべきなのではないでしょうか?

患者さんも患者さんで、安易な広告に飛びつかずに、どういうリスクがあるのか?不具合が起きた場合には誰が責任を持つのか?海外の会社との交渉を医院が手伝ってくれるのか?担当の先生によく説明を求めるべきです。僕は白内障などの簡単な手術では遠方の患者様は極力お断りする主義ですが、インターネット広告で遠方からも手術を勧誘している医院で手術をして、その後の管理に不安はありませんか?

 

明日は石岡市医師会の総会があって講演を依頼されていますが、なんとまだスライド(資料)の準備が全くできていません。60分の講演。今晩は絶対に徹夜ですね・・・。

 

 

緑内障36 患者さん⇔薬局・内科主治医 緑内障連絡票

今週の当院の手術は、主だったものだけでも
白内障手術 32件、網膜硝子体 12件、緑内障手術 3件、眼瞼下垂 6件。緊急手術としても眼球破裂1件、網膜剥離3件。ひどいものは網膜が150°避けているものまで。。。

さぞ忙しい1週間かと思ったら、僕は今週は学校医の仕事が多く、自院での手術は5例のみ。(他院での非常勤手術は30件強ありましたが軽症例です。)
上記手術のほとんどを宮井・渡部副院長に頼っています。
そんな忙しい副院長たちですが、今週は渡部副院長が素敵なものを作ってくれました。
患者さん⇔薬局・内科主治医 緑内障連絡票
緑内障の一部の患者さん(閉塞隅角緑内障)は、風邪薬や睡眠薬、前立腺薬、胃カメラを受ける時の注射薬などで、急激に緑内障が悪化することがあり注意が必要です。とはいっても、実は緑内障の患者さんのうち、本当に投薬に制限が必要な人は1割もいません。
しかし、なかなか自分の緑内障がどんなタイプなのかを分かっている人は少ないものです。当院では以前からできる限り説明書を渡したり、服薬制限や点眼指導などについての説明も行っていたつもりでしたが、時間がたつと多くの方がうやむやになって、「そんなこと言われたっけ??」というケースも少なくありません。度々、調剤薬局から「緑内障の患者さんですが、睡眠薬を処方してもいいですか?」と問い合わせを頂きます。

連絡票には、緑内障のタイプ、投薬制限以外に、眼圧や眼圧の測定値に影響する角膜厚を記載して、1枚を患者さんに。複写の1枚をカルテに保存することになりました。今後の外来で随時お渡ししていく予定です。
患者さんの安全性の向上と、薬局からの問い合わせ、「言われてない。もらってない。」が少なくなるはず??

 

Key Opinion Leaders Summit in マレーシア

金曜の外来が終わってから、深夜便でマレーシアに行ってきました。
シンガポール経由で土曜の朝9時にマレーシア入り。
9時半からアジアで有名な眼科医の方々とのサミットに参加しました。
第1回 Key Opinion Leaders Summit in Malaysia

主に白内障手術に関して、最新治療などを勉強、相談する会議でしたが、
日本からは北海道から四国まで手術好きの6名が参加しました。
これまで、僕がこういうものに呼んで頂く時って、多くが断トツの最年少でしたが、今回お会いした大阪の先生は2才年上。かなり迫ってきています。数年後にはうちの副院長含めて年下の先生とのコミュニケーションが当たり前になっていくのでしょうね・・・。肩も腰も痛いはずです・・・。

中国、インド、台湾、マレーシア、様々な国の先生の講演はとても勉強になりました。

特にシンガポールのChee Soon Phaik教授の白内障手術はレベルが高く、世界の広さを実感しました。国内では手術見学に来られる先生が増えて、ちょっと天狗になっていましたが、僕自身まだまだ研鑽の余地が大きいことに気づけた、とても良い機会でした。

僕は英会話が苦手なので、今後のためにもと、帰りの飛行機では英会話へのモチベーションに溢れていたのですが、日曜夕方にサミット終了。再度深夜便で月曜の朝6時に羽田着。8時半から外来。昼に学校検診。夕方外来。夜に緊急手術。
昔から「時間は作るもの」「時間がないのは言い訳」とは思っていますが、なかなか現状では難しいです・・・。

第122回 日本眼科学会総会

4月19日から22日まで大阪で、
第122回 日本眼科学会総会が開かれました。

今回は「iStent®手術の術後早期成績(白内障手術併用眼内ドレーン手術)」 という演題で、オーラル発表をしました。 簡単にまとめると、白内障手術時にiStentを併用した。 31眼を術後3ヶ月までfollowしたデータは、全例で眼圧下降が得られ、 平均眼圧下降率は約20%、合併症は皆無であった。という内容です。

学会全体としては、緑内障のセッションで、MIGS(低侵襲緑内障手術)に関する演題が全く出ていないことに非常に驚きました。世界中ではかなりの注目を浴びているのですが・・・。僕の印象ではMIGSは日本でも、5年後に現在の10倍以上の手術が施行されるようになり、将来的に緑内障治療を激変させる可能性が高い分野と思っています。(点眼薬をさぼってしまう人が、続々希望するようになるのではないかと。) 発表後も医師からの質問は少なく、学会終了後に器械メーカー3社から意見交換のアポイント依頼がありました。メーカーさんの方が先見の目があるのかな ??
それにしても大阪駅周辺はどんどん都会になりますね。そして外国の方の多いこと多いこと。

副院長も出張手術が増えています。

今日も満床でしたが、さらに網膜剥離の紹介もあり、どうにかベットや手術室の器材などのコントロールを付けていたのですが、夕方に手術をしていると、つくば市のさくら眼科クリニックさんから電話が・・・・。
「緑内障発作で緊急手術が必要な人がきました・・・」
当院ではどうやってもキャパシティーオーバーです。「深夜にさくら眼科さんへ伺って手術かな、ちょっと疲れたな。患者さんも痛いの我慢するの辛いだろうな」と思いながら、返答を考えていると、、、、
ふと横に座っている宮井副院長に気が付きました。
「先生、治してきてくれない??」
二つ返事で「いいですよー(笑)」とのこと。
もともと各方面で手術をしている宮井先生ですが、夜間の緊急手術って、
どちらかというと女性の先生はどうかな。という思いがありましたが、
(偏見ですみません。)
やっぱり宮井副院長は頼りになります。
先ほど、さくら眼科の先生から完璧な手術でしたとお褒めの電話を頂き、一応上司?の僕も鼻が高い!!
渡部副院長への紹介状もどんどん増えています。
当院は既に一般のクリニックというより、県内の医療を担う中核病院だと自負していましたが、副院長たちも茨城県を代表する眼科医になっています。
3人で切磋琢磨できるこの環境に感謝です!!

脳で見る!② ピントの話

昨日は最大手の眼科医院の先生(若手2名)と3人で食事をしました。
いろいろと知識の交換ができてよかったです。

脳でみる!②
白内障手術後のピント(目標屈折値)

脳で見る!①で記載しましたが、基本的には網膜にうつる映像と、頭の中に思い浮かぶ映像には乖離があり、脳による画像処理が介入した後の映像を僕たちはみています。
今日は、診療で気を付けるべき、いくつかの具体的な事案のうち、ピントについて書いてみます。

白内障手術時に、近くと遠く、または遠近など、術後にどこにピントを合わせたいか、どこでメガネをうけいれるか。ということを僕たちは毎日患者さんと相談しています。多くの方はメガネの必要性を下げたいと考え、例えば遠方重視(裸眼で遠方視力1.0など)を希望される方がいたとします。手術が上手に終わって、検査値としては(理論上は)遠視も近視も乱視も全くない、網膜にぴったり焦点があう状態ができたとしても、実は患者さんによっては遠視や近視のメガネをかけた方が見える場合も多いのです。
もともと遠視や近視が強い方が手術を受けた場合に生じやすい現象なのですが、遠視や近視が強い人が、手術前に完全矯正の強いメガネをかけ続けていたかというと、そういう人は多くはありません。ほとんどの人が少し弱いメガネをかけていたり、お風呂上りなどメガネを外して過ごす時間があったり、メガネが嫌いでかなりのピンボケのまま過ごしている方もいます。こういう人の脳は、網膜に映ったピンボケの映像を補正(画像処理)してから、頭の中に描き出す能力にたけています。

この脳による映像の補正は手術後も長期的に機能します。
手術前の数十年間、遠視であったか近視であったかなどによって、映像を補正する方向性が異なり、術後のピントを同じように合わせても全く異なる結果を生む原因になるため、手術で遠方にあわせるか、近方に合わせるかということは、患者さんの希望のみではなく、もともとの状態をよく加味する必要があります。

強度遠視だった人が正視(遠方)にピントを合わせた場合
●ピントは遠方にあっているのに、思ったより近方も見える。(+2Dの遠視を我慢して見ていたような人は、頭の中で映像を2D分、近視側に補正できる能力があります。手術後にプラスマイナスゼロに合わせると、近くの50cm;2D分の補正能力で老眼鏡がなくても字が不自由なく読めたりします。殆どの方が単焦点レンズでもメガネ不要で生活できるようになるケースです。
もとが重度の遠視の場合、術後に光学上は正視でも、遠くを見るときに少し近視のメガネをかけて+1D程度の遠視にしたほうが遠方視力が良好で運転しやすくなることが多くなります。(少し遠視側にピンボケした映像を脳で補正する方が慣れていて楽。)

強度遠視だった人が近方にピントを合わせた場合
近くはよく見える。という意見が多くなります。
遠くは異常に見えない。とクレームが必発です。(若いころから遠くが自然に見えていた脳の人は、近視側にピンボケした映像を補正して見る能力が鍛えられていない。)

強度近視だった人が、近視を弱めつつも近方にピントを残した場合
ピントは近くにあっているのに、思ったより遠方も見える。(-10Dの近視で-10Dのメガネをかけている人は多くありません。多少弱い-8D程度のメガネをかけて、-2Dの近視が残った状態で生活をしている人が大多数です。 目を細めたり、脳の補正を利用したり。-2D分、近視側にピンボケした映像を補正することに慣れているので、手術で-2Dに合わせても思ったより遠くが見えてしまいます。術後にメガネがいらなくなることが、まずまず多いケースです。

50cm;-2D程度にあわせると、少し近方が弱く感じる。字を読むときに+1~+2D程度の老眼鏡を追加して、さらに近視側に振った方が読書が楽なことが多い。

強度近視だった人が正視(遠方)にピントを合わせた場合
・遠くはクラクラするほどよく見える。という意見が多くなります。
・近くは異常に見えない。とクレームが必発です。(若いころから近くが自然に見えていた脳の人は、遠視側にピンボケした映像を補正する訓練をしていないので能力が乏しい)

簡単にまとめると、
・もともと強度遠視 ⇒ 術後は正視(遠方)狙いが無難
・もともと強度近視 ⇒ 術後は近方(30~50cm)狙いが無難
ということになります。
ライフスタイルに偏りがあって、例えば強度近視だけど仕事が運転手さんで、とにかく裸眼で運転したい。などという人は、強度近視から遠方へ逆転させることもできますが、術後慣れるまでにかなりの根性と覚悟が必要になります。

*除外例:強度近視でも、ハードコンタクトレンズによる完全矯正の時間が長く、デスクワーク時にコンタクトレンズの上から老眼鏡をかけていたような人は、上記の強度近視だった人には当てはまりません。

*脳も楽をしたがるようで、「補正をしなくても見えてきた」ということに気が付くと、補正する能力が衰えていきます。遠視から正視にした人は、術後早期は裸眼で新聞が読めますが、年単位では老眼鏡が必要になります。
若い人では、長期的な変化も考えて手術を行う必要があり、超高齢者で+5Dなどの強い遠視の人ですと、術後は正視希望でも、わざと+1Dを残してあげることも行っています。(余命の数年間、その方がよく見える。)

脳で見る!①

昨日が今年の手術初めです。通常、金曜日はお昼休みの1時間強、3~4名の手術のみを行っています。もともと黄斑円孔や硝子体出血の予定がありましたが、なんと年明けそうそう2名の網膜剥離が!
僕は午前外来、午後に特殊処置の予定なので夜に手術か・・・。とお正月気分も吹き飛ぶ忙しさかと思っていたら、夕方に宮井副院長から「2名とも治しておきましたよ。」と報告がありました。年明け早々、こんなに嬉しいことがあるなんて!!今日の診察は僕の担当でしたが、両名共にキレイに治っているよう。すばらしい!頼りになる副院長です。
(僕もサボっている訳でなく、火曜日にひたちの眼科で2名の網膜剥離の手術予定)

今日は様々な病気や症状に影響する、基本的だけど、とても重要な話を。
脳で見る!!
「目がいいとか、よく見えるとか、見えないとか」、多くの患者さん(残念ながら一部の眼科医も)が、全ての原因は目にある!と信じ込んでいます。今、頭の中に描き出された映像は、網膜にうつった映像と全く同じなのだと。
そんなことはありません。あなたの頭にある映像は自分に都合よく作りだした嘘ばかりなのです!

これは実際には動いていない模様です。網膜にも動いていない映像が映っているはずですが、脳の働き(誤作動)で、まるでウネウネ動いているように見えてしまいます。脳が自分の都合のいいように画像を動かしてしまうのです。
目の中に入ってきた映像、網膜にうつった映像は、3つの色に分解された刺激として脳に届き、脳で映像として再合成され好きなように映像処理されたものが、頭の意識の中に描かれます。
テレビも電波から映像が合成されて表示されますよね。詳しい仕組みは僕には分かりませんが、モニターパネルには赤・緑・青のランプが目に見えない細かさで並んでいて、電波信号の情報から3色の組み合わせで映像や色が再現されるようです。目や脳も同じような原理で、脳にはそこでさらに映像処理能力が組みこまれているのですね。

これを読んでいる殆どのかたは、頭の中の映像には視界・視野が欠けている部分なんてないと思っていますよね?そんなことないんです。本当はマリオット盲点という、全員が見えない部分があり、虫食いの映像なのですが、脳は虫食いの部分を黒と表現するのではなく、周りの上方から好き勝手な映像を作り出しているのです。マリオット盲点に関しては以前のブログ(クリック)も見てみて下さい。

次は逆に存在しているもの(網膜に映った映像)が、脳では省略されて見えなくなる現象です。
点滅する緑の点をじっと集中してみていると、黄色の3つの点が消えて見えなくなるタイミングがあります。
錯覚実験 (12)

次は、脳が別のものとして認識、画像変換をしてしまう現象。
灰色の線の交差部は白色ですが、脳の働きで黒色に置き換えられます。

この「脳で見る!」というのは、多くの目の病気の症状や理解には必要不可欠で、「私はこんなに辛いのに、あの目医者は私の症状を分かってくれない。」というトラブルの大きな要因になります。次回は、この「脳で見る!」ということが、目の病気の症状とどのように関わってくるのかについて記載したいと思います。なかなか信じられないという方も多いと思いますが、このブログで少しでも納得頂き、症状の軽減につながると嬉しいです。(同じように理解してくれる眼科医の先生方が増えて、当院のセカンドオピニオンが減りますように・・・。)

最後に。黄色の点を見つめながら、画面に顔を近づけたり、遠ざけたりしてみてください。

どうでした?ピンクが回って見えましたか??
脳の働きって面白いですね。
(画像はdistractify様より引用させて頂いています。)

あけましておめでとうございます。

喪中の身で、今年の元日はゆっくり過ごしました。
双子の怪獣は2才半になりました。上の子たちでは見られなかった肉体的なケンカが元旦も続いています。いつになったら我が家に平穏が訪れるのか・・・。

書き初めの中央が双子のものですが、同じように育てても、こんなに違いがあって、全く異なる人生を歩むのでしょうね。紙を千切って糊でペタペタ。熱中していると思ったら、なんだかお正月らしい工作ができあっていました。

今年は戌年です。誠実、忠実、勤勉で人情深い犬。12子の11番目の干支、最後尾に近い戌年は良い意味でも悪い意味でも集大成という意味があるそうです。当院も開院から8年近くたち、医師もスタッフも機材も充実して、茨城県を代表する医院になってきたと自負しています。
コツコツと目の前の治療を誠実に行うことはもちろんですが、今年は特に学会発表を活発に行うことを目標にします。発表の題材は沢山あり、現時点でも宮井・渡部、両副院長と併せて、全国区の学会で8題の発表を考えています。当院からの活発な情報発信で、日本の眼科医療に貢献できるよう頑張ります。
3人体制になり、4人の子育ても少しは落ち着いて?、ブログの更新も頑張れそうな気分。また今年は既に多くの先生方から見学の依頼があったり、各分野のエキスパートの先生方と食事をさせて頂く予定など、スケジュール帳が大変なことになっていますが、忙しいのって幸せなこと。充実した1年にできるよう頑張ります!

優秀なスタッフに恵まれて好き勝手に働いてしまいます。いつも助けてくれて本当にありがとう。今年も忙しい年になると思いますが、あたたかく見守って下さい。

H29年の治療実績 茨城県 山王台病院附属眼科・内科クリニック

網膜剥離の紹介で大晦日も診察がありました。年末年始の閉院は4日間の予定ですが、その間に処置室(硝子体注射や緑内障パルスレーザー;CYCLO G6レーザーの専門スペース)の新設工事も進みます。
今年1番の出来事は渡部副院長が就任したことでしょうか?宮井副院長と同じく勉強熱心で手術が上手です。常勤医が3人いると、お互いに刺激しあいながら研鑽できるので幸せです。

H29年の治療実績を集計しました。 もう驚きはありませんが、例年通り重症例の患者様の紹介が多くありました。 全体としては2399件と微増ですが、眼科では施設の手術レベルの指標とされることが多い硝子体手術の件数は412件と増加。緑内障手術も132件と増加。白内障手術は遠方の患者様で簡単な症例は基本的にお断わりしており、減少傾向でした。

治療実績(H29年1月~H29年12月)
観血的手術合計 2399件
内訳 
・白内障手術 1404件(眼内レンズ交換含む)
・網膜硝子体手術 412件(糖尿病・網膜剥離・眼底出血・黄斑円孔・黄斑前膜など) 
・緑内障手術 132件 
・眼瞼(まぶた)の手術 187件(眼瞼下垂・さかさまつげ・霰粒腫など) 
・結膜の手術 154件(翼状片・結膜弛緩症など) 
・角膜の手術 73件(角膜移植・角膜形成術など) 
・涙器の手術 12件(NSチューブ・涙嚢の手術) 
・その他の手術 25件(斜視、レンズ整復、瞳孔形成、眼窩など)

レーザー手術合計 320眼 
内訳 
・網膜光凝固 117眼(糖尿病・眼底出血などに対するレーザー) 
・緑内障レーザー 19眼(毛様体凝固CYCLO G6・SLT・虹彩切除LI)
・YAGレーザー 191(後発白内障に対するレーザー)

*手術数は基本的に保険診療で請求された件数です。両眼同時手術などは2件と計算しています。今年新設(仮設)の白内障手術併用眼内ドレーンistentは白内障、緑内障の両方の件数に算定。白内障の手術時に、逆さまつ毛や眼瞼下垂の手術を追加で行うことがありますが、それらはカウントしておりません。

抗VEGF薬 硝子体注射 1258件(加齢黄斑変性症や黄斑浮腫などに対する注射です。ルセンティス・アイリーア・アバスチン)

ステロイド薬 テノン嚢注射 370件(糖尿病や網膜静脈閉塞症などでの黄斑浮腫、ぶどう膜炎などに対する注射です。トリアムシノロン・マキュエイド)