ブログ再開します!

いろいろありまして、長らく休載していたブログですが、
多少下書きしておいたものもあり、見直しながら順次掲載していこうと思います。

昨年末から、父がクモ膜下出血で倒れたり、年明けには娘が大学病院で手術を受けたり、その他さまざまな出来事が沢山ありました。診療に関わって頂いた多くの関係者様、ヘトヘトな僕を支えてくれたクリニックのスタッフ、そして家族。
本当にありがとうございました。ブログのファンという方から頂いたお手紙もうれしかったです。
父も完全とは言えませんが十分な社会復帰ができました。春の季節を迎え、心穏やかに診療に励みたいと思います。

今日からORT(視能訓練士)さんなど、新しいスタッフも2名増えました。
20代の若々しい戦力です。一緒に頑張りましょう!!



ブログ休載中も、スタッフが手術室前に飾りつけを続けてくれました。ありがとう。


娘も無事に完治して、ひな祭りができました。

H27年 あけましておめでとうございます。

新年、明けましておめでとうございます[:鏡もち:]
プライベートですが、実の父が現在もICU(集中治療室)で頑張っています。
たびたび群馬県に帰省しており、一部の救急受診の問い合わせに対応できない件が数件ありました。大変申し訳ありませんでした。

明日からは通常の診療が開始されます。
昨年は馬車馬のように働くことを目標にしました。
今年の干支はひつじ年ですが、ひつじ年は「家族の安泰」や「穏やかで人情に厚い」「平和」などと表現されるようです。
忙しくなると外来での口調が強くなったり、イライラしてしまうこともある僕です。目のことに困って受診して頂く患者さんに、疾患に対する治療のみでなく、心の安寧を与えられるような、ひつじのように柔らかい医師でありたいと思います。
父のことで、病気で心から困っている患者さん、ご家族の方の気持ちが今まで以上に理解できています。
「患者さんに安らぎを与えられる医師、誠実な医師」を今年の目標にしたいと思います。今年もどうぞよろしくお願い致します。

そして、いつも僕を支えてくれるスタッフの皆さん。本当にありがとうございます。今年もよろしくお願い致しますね。


毎年,お正月飾りを頂くH様。お気遣いありがとうございます。

旅行や遠出は難しかったのですが、自宅でできるお正月らしいことには挑戦できました。

ひつじの書初め


副笑い


凧揚げ[:凧:]

明日27日は栗原休診になります。

大変申し訳ありませんが、父親の急病により、
明日12月27日(土曜)の栗原の外来は休診にさせて頂きます。

外来自体は宮井副院長と大学病院の先生、2名の代診で行っています。
本日手術をされた患者様、もともと外来予約の患者様、予定通り受診下さいませ。
本来、予約の患者様に前もってご連絡できればよいのですが、急な出来事で時間的に難しい次第です。すみませんがご了承下さい。

もともと土曜日は、都内など遠方からセカンドオピニオンの患者様が多くいらっしゃいます。もし、このブログをみて頂けた方がいらしましたら、初診でセカンドオピニオンの患者様はできれば別の診療日に変更頂けますと幸いです。

29日(月曜)の外来、手術は予定通り行います。
手術の患者様は予定通り3日前からの点眼薬を開始下さい。

27ゲージ 硝子体手術 近況報告

今日は県内の医院様で十数件の手術を行いました。今日も網膜剥離の手術があって、冬の到来を感じます。

僕は現在のところ、当院以外に7つの医院様で定期的に手術を担当しています。
僕の一番の専門は網膜硝子体手術という眼球の奥の方の手術になり、網膜剥離や糖尿病、眼底出血、黄斑疾患などに対する手術です。眼球の中に入れる器械の大きさが日進月歩で小さくなっていますが、日本で購入できる器械の大きさは以下の4つになります。
・20ゲージ(0.9mm)
・23ゲージ(0.7mm)
・25ゲージ(0.5mm)
・27ゲージ(0.4mm)←今年の9月に発売
日本中には、まだ20Gや23Gの器械で手術をしている医院もあるのですが、僕が出入りする医院は全て25G以上の手術設備を導入して頂いています。
パワーの大きな太い器械に比べて、小さく細いデリケート器械では手術の効率(スピード)が落ちる可能性があるのですが、傷が小さい方が痛みが少なく、合併症など患者さんのリスクが小さくできるのは間違いありません。傷口が大きければ、傷を縫うことが必要になり、術後の痛みに直結しますが、僕はこれまで25Gで手術をして、傷口を縫ったことはただの1回もありません。患者さんの負担を考え、できる限り小さな傷での手術を目指すのが医師としての信念です。
当院では9月の発売直後に27Gを経験し、10月からは全ての網膜硝子体手術で27Gでの手術に移行しました。(25Gは取り扱いがありません。)

27Gでは矢印の先、わずか直径0.4mmの細い器械で手術が可能です。
10月の1ヶ月間で宮井副院長とあわせて40件の硝子体手術がありましたが、複数の先生から「27G、どう?」と質問を頂くので、現状で分かっていることを記載してみます。
(今回は一般の方にはわかりにくい専門用語も多々あります。すみません。)

27ゲージ 硝子体手術 近況報告
・効率
硝子体攝子、カッター含めて、操作性は良好で大きなストレスはありません。
(主に使い捨てのアルコン・マックスグリップ攝子を使っていますが、小さい分とてもファインで、ILMがよく切れます。把持力は25Gより少し弱いです。)
ただし、とにかく細い器械なので眼球内部を掃除する効率が悪く、硝子体切除、出血や薬剤の吸引が遅いです。黄斑前膜や黄斑円孔など15分程度で終わるような手術では平均3?5分程度長くなっています。今後、設定値や器械への慣れで少しは改善すると思いますが、25Gより時間がかかるのは間違いありません。濃厚な硝子体出血の症例では、通常より10分くらい時間がかかったように思います。
患者様にとっては少し時間が長くなるのは負担に感じるかもしれません。ただし手術は早さを望むことがベストなのではありません。安全性、痛み、術後の赤みなどが小さい方ことのほうが重要です。これらは小さい器械での手術のほうが優れていますので、数分ですが手術時間が長くなるのはご了承下さい。
・閉創(傷の閉じ)
傷口の閉じ具合は非常に良好です。25Gでも傷口を縫う必要はありませんでしたが、1日程度のわずかな低眼圧はありました。27Gではまず起こらないだろうと思います。
クロージャーバルブは25Gよりもさらに漏れがないため、術中の眼圧はさらに安定していますが、パーフルオロンを入れる時などは還流液が全く漏れないため、眼圧が高くならないように圧を逃がすように、より注意が必要です。
・耐久性
カッター、イルミネーションともに、眼球を傾けるさいにやや曲がってしまうことがあります。器械台からカッターを手にとる時にちょっとぶつけただけで曲がってしまったり・・・。
剛性が低く強く眼球を傾ける時は曲がってしまうこともあります。最周辺部の処置は圧迫して直視下で操作したほうが良さそうです。(奥目の患者様は曲がりやすい・・・。)
そして、バックフラッシュニードルの先端のシリコンチップはものすごくよく取れます(取れるほうが当たり前というくらい。再滅菌などは期待しないで下さい。)

黄斑円孔での空気置換です。矢印の先にシリコンチップがついているか毎回確認した方がいいです。眼内で外れて迷入しないように気を付ける必要があります。
・付属不足
まだ発売直後なので付属品が少ないようです。一番嫌なのは、トロッカーのみの販売がありません。重症例で4ポートを作成して、シャンデリア照明を使おうとしたら、9万円のトータルパックをもう一つ開けるのでしょうか??
・シリコンオイル
シリコン1000は、VFCを使用して27Gのトロッカーから問題なく注入できました。まだ当院では1例しか経験がありませんが、宮井副院長の症例です。
30代の精神疾患のある患者様、多発裂孔+下方の巨状縁断裂後、時間のたった網膜剥離です。

赤矢印の先が巨状縁断裂です。27Gはカッターの剛性が弱くて、眼球を大きく傾けるのは難しいようです。再周辺部の処置が必要な場合は、写真のように圧迫して直視下での観察が必要です。
総合的な判断から、シリコンオイル置換をすることとなりましたが、今まで25Gで使用していたVFCのパックには、先端に付けるものとして、20G・23G・25Gの針しか含まれていません、注入時は27Gの創口以外にもっと大きな創口を作成するか相談となりました。

これが実際の写真ですが、黄緑の矢印が27Gのトロッカー、水色矢印は25GのVFCです。25GのVFCの先端を27Gのトロッカーにしっかりを押し当てると問題なく入注入できます。(しっかりおしあてないと、少し漏れます。注入圧を40psiの設定で約2分くらいで注入できました。女性の宮井副院長でも軽々入れられます。VFCは本当に便利です。
*未経験ですが、おそらく比重の重いシリコンは27Gでは注入不可と思います。

以上、ひとまず1ヶ月間使用した感想です。
結論としては、少し手術時間が長くなりますが、患者さんの負担を減らそうという気持ちがあれば、27Gでほぼ全ての手術が可能です。付属品が充実していけば数年後には日本でも間違いなくスタンダードな手術になるでしょう。

余談ですが上記のシリコンオイルの症例はかなりの難症例です。術後経過は非常に良好で間違いなく復位を得られそう。年明けにはオイル抜去を予定します。宮井副院長は僕が知っている後輩の眼科医の中では、間違いなくトップの技術力です!これからも一緒に頑張りましょうね[:グッド:]

移動・・・。

今日は早朝にクリニック診察、午前中に群馬県、午後は茨城県北の眼科様で手術のお手伝い。夜は同期で千葉県で開業している眼科医の先生とあって(これは結婚祝いの食事ですが)、1日で500km以上の運転をしました。
手術で4?5時間は全然平気なのに、自動車の運転は本当に疲れます。僕には眼科が天職です。運転手さんでなくて助かった。

さて、少し宣伝です。
以前にも記載しましたが、7月1日に、茨城県日立市に「ひたちの眼科」が開院しました。僕も網膜硝子体手術を担当します。
先週から手術を開始したそうで、僕は今日から硝子体手術に呼んで頂いたのですが、今日の午後だけでも白内障など16件もの手術があったようです。

網膜硝子体手術は糖尿病網膜症、眼底出血、網膜剥離、黄斑前膜など、どちらかというと重症の病気の手術です。ひたちの眼科でも当院と同じ最新設備で局所麻酔、25Gという最少の傷口で、20分?30分での短時間手術が可能です。茨城県北の患者様や、福島県南の患者様で、他院での手術が難しいといわれている方がいらっしゃいましたら、ぜひ一度受診してみてください。

僕は白内障は担当ではありませんが、当院と同じく、ひたちの眼科も乱視用眼内レンズを使用した乱視の軽減白内障手術が可能です。裸眼での運転免許を更新したい人にとっては非常に有用な手術です。すでに手術の順番待ちが増え、10月後半からの予約とのことですが、運転免許証の更新がある方は少し早目に受診をしてみてください。
「ひたちの眼科 ホームページ」



高額療養費制度? 上手な活用法

今週は、水曜から土曜日まで医療関係の方々との食事会が続き、先週の体調不良ダイエットから一転、プクプクに体重が増加してしまいました・・・。
昨日は眼科医会の理事の先生の紹介で、他県の眼科の先生と、3人で神楽坂に。
ミシュラン☆☆☆の高級なお店でしたが、奢ってくれるそうで、遠慮なく飲んできました[:熱燗:]眼内レンズのことなど、いろいろ教えて頂き勉強になりました。

高額療養費制度? 上手な活用法

先日、高額療養費について記載しましたが、簡単に言うと、「ひと月の中であれば、どんなに医療費が掛かっても自己負担は一定額で上限。」という制度です。
今日はその利用法について書いてみます。

?まずは使おう。
よい制度でも使わなくては意味がありません。
70歳以上の患者様は申請は不要です。70歳以上の患者様は病院の方で申請し、利用をしています。
70歳未満の患者様は、事前申請と、年末調整での申請に分かれます。
年末調整の場合は、ひとまずは窓口で自己負担分の3割などを支払い、あとでお金が戻ってくるようになります。領収書を保管し、年末の確定申告が必要です。
当院では、3割負担の患者様で治療費が8万円を超えそうな場合は、できる限り事前申請をお勧めしています。
事前申請をしておくと、会計の時点で限度額以上は支払う必要がなくなりますので、用意するお金の額を減らすことができます。
事前申請は、国保の場合は市役所、健保の場合は会社の人事課や総務課など、健康保険を担当している部署にご相談ください。「来月、病院で治療費が高くなりそうです。」とお願いすると、「限度額認定証」という紙がもらえるので、治療時や入院時に持参ください。

?支払をまとめよう。
限度額の上限は、基本的に月単位です。
例えば、70歳の人が外来で白内障手術を受ける場合、ほとんどの人の自己負担は、片目でも上限の12000円ですが、同じ月内であれば、両眼でも12000円です。今月は右目の治療で、来月は左目の治療というのは、非常にもったいないことです。
他には、当院では再手術がありうるような難しい手術をする場合、できる限り月初めに行うようにします。今月手術をして、合併症の処置が来月になれば自己負担が増えてしまうからです。
また、眼科以外の治療も合算できるので、時間が許すのであれば、大きな治療をするときには、できるだけ同じ月にまとめることで自己負担を減らすことができます。
注)お金も大事ですが、治療よりも優先されるべきではありません。担当の先生が医学的に治療と治療の間をあけるべきという場合は、あきらめましょう。

?年齢と限度額、入院か外来か
収入によって限度額は変わりますが、標準的な家庭で考えると、
70歳未満では、外来80100円・入院80100円+α
70歳以上では、外来12000円・入院44000円

が上限となります。
・例えば、69歳で両眼の白内障手術を受けると、自己負担は外来では8万円弱、入院した場合80100円+αですが、70歳になってから外来で受ければ、両眼で12000円なので、6倍近い差があります。
当院ではよほどの不自由や、免許更新などの理由がなければ、69歳の方に白内障手術は進めず、70歳を待つようにお話します。
・また、70歳以上では、外来と入院での限度額は約4倍と大きな差があります。両眼の白内障手術で、通院の送り迎えを頼むのが大変と思っても、遠方の病院でなければ3日間ほど往復でタクシーを使っても入院するよりも安いかもしれません。

他にも、世帯合算(家族内の医療費の合計額を考慮)や、多回数該当(年に3回以上、4回目からはさらに上限が低く)といった制度もあります。
医療費が高額で気になった場合は、担当の先生や病院、保険などに問い合わせてみてください。

10年以上前、僕が研修医のころは、患者さんにお金の話をすることは全くありませんでした。日本も不況で、医療費の問題で迷われる患者様が多くなったのは間違いありません。
最近は「これはいくらです。」「こっちは安いけど、副作用が多くなります。」といった会話を毎日するのが当たりまえになりました。時代は変わっていきますね。今も収入によって受けられる医療に差が出始めているのですが、今後、自由診療との混合診療が解禁になると、もっともっと差が大きくなっていくのでしょう。
混合診療によって最先端医療の分野は進むのかもしれませんが、どちらがよいのか、僕には難しい問題です。今の現状でできる医療を全力でやっていくだけです。

高額療養費制度? 制度の説明

当院は眼科の先生方に見学に来て頂く事は多々あり、他には手術室の看護師さんやスタッフの方の見学を引き受けることも数回ありましたが、
今週は、初めて他院のORT(視能訓練士)さんに見学・勉強に来て頂きました。
ORTは、以前にも書きましたが、専門の大学に通って、国家資格を得た眼科検査のスペシャリストです。
当院には20?30代の常勤のORTが4人いて、年齢の割に優秀だなぁとは思っていましたが、いつもまにか人に教えたり、見学に来てもらえるほどにレベルアップしているようです。看護師さんの手術知識も高度ですし、医療は医師一人で行うものではないので、スタッフ全員のレベルアップはとても嬉しく思います。

さて、今日は少しお金の話を。(うまい儲け話ではありませんよ)
高額療養費制度
美容外科など一部の医療を除いて、日本の医療のほとんどが公的保険診療によって行われています。
患者さんが医療機関の窓口で直接支払うお金は年齢や収入などによって、1割?3割が自己負担となり、その他の金額は加入している保険組合(国保や健保、共済など)が負担してくれます。日本が誇る国民皆保険のおかげで、日本の医療費の自己負担は世界的にみても非常に安いものです。
(安すぎて、いらない薬まで不要に欲しがったり、軽い病状で過剰に病院を受診したり、残念な患者さんが多いのも日本の事実です。)
ただし、「1割?3割で安い」とはいっても、大きな手術をしたときなどは、医療費の自己負担も大きくなってしまいます。例えば、急な事故で意識もなく、1ヶ月間集中治療室に入った場合、医療費が1000万円。自己負担は300万円なんていうケースもありえるのです。普通、300万円は払えませんよね??

高額療養費制度は、「1ヶ月間の自己負担額の上限」を定めるもので、医療に支払う自己負担額に上限を決めて、それ以上は支払う必要をなくす制度です。
標準的な家庭を例にすると、
70歳未満の患者様では、1ヶ月に8万円強が医療費の自己負担の上限で、それ以上は支払う必要がありません。
70歳以上の患者様では、1ヶ月に外来治療では12000円、入院治療では44000円が上限となり、これ以上は支払う必要がありません。
(所得によって上限となる金額は異なります。下に別記します。)
(入院時の食事代などは医療費に含まれません。)

大きな病気で、どのくらいの入院になるのか?など、先が明確に見通せない手術を受ける時には、お金はいくらかかるのだろう?という不安も生じるものだと思います。どんなにかかっても44000円で済むんだと思えれば、心の負担が全く違いますよね?高額療養費制度はとてもよい制度だと思います。

療養費制度の利用法などについては、また後日書いてみます。

高額療養費の上限金額
70歳未満
・上位所得者(健保で月収が53万円、国保で年所得が600万円以上)
 150000円+(医療費-500000円)x 1%
・標準所得者
 80100円+(医療費-267000円)x 1%
・住民税非課税者
 35400円

70歳以上
・上位所得者(月収が28万円以上)
  外来 44000円  入院 80100円+α
・標準所得者
  外来 12000円  入院 44000円
・住民税非課税者
  外来 8000円   入院 15000円?24600円

ひたちの眼科

今日、茨城県の日立市で筑波大勤務時代の同僚が開業しました。

ひたちの眼科

茨城県は人口あたりの眼科医が非常に少ないことで有名です。
つくば市など県南地域では、比較的充足していますが、県北地域では患者さんの数と医師の数があわずに、医師が疲弊しているということをよく耳にします。
あまりに忙しいと、目の前の仕事でいっぱいになり、医師としてスキルアップができなかったり、地域内の眼科医同士が切磋琢磨するくらい出ないと、地域の医療レベルは上がりません。

ひたちの眼科は、白内障・緑内障・網膜硝子体手術など、眼科の重要な手術のほとんどを対応できる最新設備を整えたクリニックです。
私も微力ながら硝子体手術のお手伝いをさせて頂く予定です。
県北にお住まいで当院への受診が難しい方や、当院で手術を受け、その後のfollowを県北でという希望の患者様は、ひたちの眼科をぜひ受診されてみてください。

ひたちの眼科HPはこちらをクリック(ネットで予約もできるそうです)



6月29日に内覧会があったので、僕も訪問してみたのですが、すごく混んでいて、なんと350名の見学者がいらしたそうです。県北地域は、もっともっと眼科医が必要なのでしょうね。

石岡市臨床懇親会

今日の夜は石岡市医師会の主催で勉強会がありました。
今は千葉で臨床教授をしている先生の講演がありましたが、15年前、僕が実習生の時に筑波大で講義を受けた先生でした。懐かしい気持ちで久しぶりに挨拶をさせて頂きました。
優秀な人のわかりやすい講義というものは、結構頭に残っているもので、15年前の授業ですが、いろいろなことを急に思い出し、僕の頭・記憶力もまだまだ大丈夫そうと一安心。

演題は、上記の先生と、僕の講演で2題でしたが、
「生体糊を使用した新しい眼科手術の開発」
というのでお話をさせて頂きました。
実はまだ全国学会クラスでは発表していない内容ですが、
みなさん結構興味を持っていただいたように思います。
症例数をもう少し増やして、大きな場でも発表していきたい内容です。

最近は別に、「痛くない麻酔・出血しない麻酔」の麻酔法や麻酔針の開発にいそしんでいます。間に合えば、来年1月に京都で行われる眼科手術学会総会で発表したいと思います。

他に、「硝子体手術時における安全で効率的な前嚢収縮の切除」という内容で、今年の11月に大阪で行われる、日本網膜硝子体学会総会でも発表予定です。
(演題抄録登録済)

9月には、神戸で行われる日本臨床眼科学会総会で、「強制的に視野の欠損を認識させた緑内障患者における通院継続率の検討」という演題で抄録を登録済です。

また、当院で実績の多い「当院での眼内レンズ交換法と成績(仮)」に関して、
来年の6月の東京、JSCRS(日本白内障屈折矯正手術学会)で発表したいと思います。(今年は忙しく間に合いませんでした・・・。)

昨年から宮井先生が副院長となってくれたおかげで、少し時間の余裕ができました。今後は山王台病院での医療を全国区の学会でどんどん報告していきたいと思います。

手術数でわかるいい病院 2014

眼科の中で、どの手術が一番難しいですか?
というのは、正式には何とも言えないのですが、
失明する・しないという観点や、細かい操作。という意味では、
網膜硝子体手術という手術を選ぶ医師が多いようです。
(網膜剥離や、糖尿病網膜症、眼底出血、黄斑前膜などの手術です。)

週刊朝日MOOK 朝日新聞出版・2014年2月28日発行の、
「手術数でわかるいい病院 2014」という本で、
眼科手術を行う、ほとんどの医院での網膜硝子体手術件数が掲載されました。

2012年、一昨年の保険診療データですが、当院は206件でした。
茨城県内で100件以上の網膜手術件数があったのは、多い順に、
?小沢眼科様
?筑波大学様
?阿見 東京医大様
?当院
の、4医院のみのようです。
開院翌年2年目のデータで、当時は一人で全ての手術を担当しておりましたが、
今年は宮井副院長も増え、手術数もかなり多くなりそうなので、
多少順番も変わるのかなと。

手術が多いほど優秀というわけではありませんが、
件数が多く、手術に慣れているのは、悪いことではありません。
こういう本がいいか悪いかは別にして、
患者様が治療医院を選ぶのに、一つの参考にはなるのかなと思います。
医師としては、どんなに件数が多くなっても、一つ一つ思い入れを持って
誠心誠意、対応しなくてはいけないなと再確認しました。