結膜浮腫

久しぶりの更新です。
日々の診療と、双子(合計4怪獣)の子育てに奮闘している毎日です。
山王台病院の桜もほぼ満開で、帰宅時に目を奪われた桜のライトアップの写真をとってみました。

春といえば花粉症ですが、今日は急性のアレルギー性結膜炎で生じる結膜浮腫について記載します。

結膜浮腫

白目の表面の粘膜を結膜といいますが、結膜浮腫は結膜に水がたまった状態です。全身性の浮腫・むくみ(腎臓の機能低下や、心不全、寝たきり、)と合わせて生じる場合もありますが、アレルギー性結膜炎で目を擦ってしまった場合などにも度々起こる症状です。

もともと血管には穴(窓構造)があいていて、窓から酸素や二酸化炭素、栄養分などの物質の受け渡しをしているのですが、アレルギーや、擦過(こする)などによる炎症が起こると、血管が開いて窓が大きくなり、普段は漏れださない血液の液体成分(血漿)などが血管の外に漏れだしてしまう
ことがあります。
皮膚の血管から水が漏れだして膨らむと蕁麻疹になったり、スズメバチや蕎麦アレルギーなどのショック症状の場合は全身の血管が開いて、血管の外に水が漏れだし血圧が下がってしまいます。

結膜浮腫は結膜の血管が、急性のアレルギーや、さらに擦ってしまうことによる炎症によって血管が開いて、窓が大きくなり漏れだしたお水の成分がたまってしまう現象です。
年間を通してみると、動物の毛が入って生じることが一番多い印象ですが、今年の3月はスギ花粉症で来院される方が本当に多くいました。
休日や夜間の救急問い合わせで、一番多いのは結膜下出血という結膜の内出血で、治療せずとも治ってしまう病態なのですが、今年の3月に関しては結膜浮腫が一番多くて、「白目が飛び出てきてしまった。」と、なんと救急車で来られたお子さんまでいたり・・・。
(結膜下出血も結膜浮腫も救急受診の必要性はないのですが、結膜浮腫は比較的、目を擦ってしまうお子さんが多く、お母さんが心配して電話というケースが多くなるようです。)

「白目が飛び出た」「ゼリー状にブニョブニョしている」「目が閉じにくい」「目が痒い」「赤い・ゴロゴロする」など、急激な症状を心配されるようで、「きっと花粉です。」と電話で答えても、「花粉なんて信じられない。とりあえず診察してほしい。」という方が多くを占めます。
空気中から目に入る花粉の量は多くなくても、実は茨城県の県庁所在地・水戸市は日本を代表する花粉の飛散量を誇っています。車のボンネットを指で擦ると黄色くなるのを経験したことがある人は多いはず。大量に花粉がついた指で目をこすると重度のアレルギーを生じるのはイメージしやすいでしょうか?
明らかに動物の毛が入ったまま。ということでなければ、
結膜浮腫の多くは数時間、もしくは翌朝には自然に軽快します。

ステロイドの点眼薬を使用すると治りが早いので、受診をされた場合には、リンデロンやフルメトロンという点眼薬が処方されるかと思います。

来年の茨城県の花粉が多くなるかは不明ですが、「白目が飛び出た」などのフレーズでインターネットで検索して、このブログを読んで頂くことで救急車などは呼ばないで落ち着いて対応してくれたらいいな。なんて思いながら久しぶりのブログを終わります。

カーサ フェリーチェ (サービス付き高齢者向け住宅)

あけましておめでとうございます[:鏡もち:]
今年は申年。日本が活発で景気のいい1年になるといいですね。短いお正月休みでしたが書初めなどしてゆっくり過ごしました。

4日の仕事はじめから、当院は例年通りフル回転です。今週は手術が約50件、昨日も今日も網膜剥離の手術があり、ステロイドパルス療法などでの入院も2名(原田病・抗アクアポリン4抗体陽性視神経炎)と、申年らしい活発な1年になりそうです。

今日は山王台メディカルタウンの新施設、カーサ フェリーチェのご紹介です。
カーサ フェリーチェ 
(サービス付き高齢者向け住宅)

ご高齢での単身者やご夫婦など、ご自宅で過ごしにくくなった方が、老人ホームよりは自由度の高い施設で、適度な介護や医療と連携して過ごして頂くことができる施設です。
カーサ フェリーチェ(日本語訳:幸福の家)は山王台病院に併設され、透析・在宅酸素・胃ろう・人工肛門・留置カテーテル・インシュリンなどを含め、もしもの場合にも山王台病院での高度医療を早急に受けることができます。常磐線沿線など都内からの入居者様にもいらして頂いていますが、まだ若干名の空室を残しています。ご興味のある方はご連絡をどうぞ。
0299-56-3535

11月に行われた竣工式での写真をUPしてみます。
幕内先生らしいセンスあふれる素敵な内装・インテリアで、本日眼科を受診された入居予定の患者様からも、入居を楽しみにしているとの声を頂きました。
(写真の多くは素人の僕がスマートフォンで簡単にとったものです。実物はもっと明るく暖かな施設ですので、ぜひ見学にいらして下さい!)





お風呂も個室、大浴場など。


キッチンもキレイ。

ベッドルームもデザインが様々で、どの部屋にしようか迷いそうです。

サービス付き高齢者向け住宅は欧米に比べて、日本では遅れている分野とのことです。適度なプライバシーを保持しつつ、仲の良いかたを作って、ある程度の団体生活。ちょっと楽しそうですよね。

H27年の治療実績

早いもので、もう大晦日になってしまいまいました。なんだかんだと今日もレーザー治療や注射など、緊急患者様の対応がありましたが、今年は久しぶりに入院患者さん0名で年末年始を迎えられそうです。

H27年の治療実績を集計しました。
総件数も増え続け、過去最高となりましたが、なにより重症例の患者様の紹介が多かった1年でした。30代、40代の緑内障手術や増殖糖尿病網膜症の手術が数えられないほどありました。全ての治療が100点満点で完結できたとは言えませんが、多くの患者様の力になれたかと思います。
茨城県、栃木県、千葉県などの非常勤手術でも計1000件以上の手術を担当しました。この数年は勤務先に変更がなく、どの医院でも当院と同じような最新機器を導入して頂いたり、効率的に準備をして頂くようになり、1日で硝子体手術を15件とか白内障は30件とか沢山の手術ができるようになりました。ありがたいです。

疾患別では、今年は輸入角膜移植を開始しました。現在まで軽傷の拒絶反応(現在は軽快済)が1例あった以外には全例良好に経過しています。こちらは別にブログを記載したいと思います。

治療実績(H27年1月?H27年12月)

観血的手術合計 2418件
内訳
・白内障手術 1595件(眼内レンズ交換含む)
・網膜硝子体手術 316件(糖尿病・網膜剥離・眼底出血・黄斑円孔     ・黄斑前膜など)
・緑内障手術 118件
・眼瞼(まぶた)の手術 127件(眼瞼下垂・さかさまつげ・霰粒腫など)
・結膜の手術 146件(翼状片・結膜弛緩症など)
・角膜の手術 66件(角膜移植・角膜形成術など)
・涙器の手術 33件
(NSチューブ・涙嚢の手術)
・その他の手術 17件(斜視、レンズ整復、瞳孔形成、眼窩など)

レーザー手術合計 340眼
内訳
・網膜光凝固 138眼(糖尿病・眼底出血などに対するレーザー)
・緑内障レーザー 14眼(SLTレーザー・虹彩切除LI)
・YAGレーザー 188(後発白内障に対するレーザー)

*手術数は基本的に保険診療で請求された件数です。両眼同時手術などは2件と計算しています。 白内障の手術時に、逆さまつ毛や眼瞼下垂の手術を追加で行うことがありますが、それらはカウントしておりません。

抗VEGF薬 硝子体注射 853件加齢黄斑変性症や黄斑浮腫などに対する注射です。ルセンティス・アイリーア・アバスチン)

ステロイド薬 テノン嚢注射 362件(糖尿病や網膜静脈閉塞症などでの黄斑浮腫、ぶどう膜炎などに対する注射です。トリアムシノロン・マキュエイド)

結膜弛緩症手術? 手術動画

今日は僕の手術は4件のみ。その分、宮井副院長は硝子体手術含む13件と忙しそうでしたが、僕は楽をさせてもらったので今晩は頑張ってブログを更新してみます。

最近、患者さんからよりも眼科の先生からの問い合わせが多いのですが、結膜弛緩症の手術というのがあります。結膜弛緩症の病態については以前のブログを参照ください。
半年前に手術方法がいくつかあるといったブログを記載したのですが、実は当院では、この2年間は薬剤による接着法しか行っておりません。かれこれ50例以上の症例がありますが、手術時や術後の痛みが少ないと好評で、再発も全く認めていません。今日はこの手術を動画で紹介したいと思います。

結膜弛緩症手術 手術動画(←再生クリック)
結膜弛緩症の多くの手術は、結膜の余った皺・ヒダを伸ばして、または切除して、縫いつけるといった手技が行われます。(簡易的なものでは皺を電気で焼いて収縮させるといった方法も)
それでも経過がよい症例もいますが、縫うために使用した糸が術後の痛みや異物感の原因となったり、結膜と下地の強膜を固定させるのが、糸で縫った点であるために、接着が弱く年単位では再発が多いことが問題となっていました。
当院で始めた治療は翼状片手術などから応用したものですが、たわんだ結膜を下地となる強膜に接着剤(薬品)を使用して、面状にべったりと張り付けることができます。点と点の接着よりも面と面の接着の方が強固ですよね!

手術前の結膜弛緩症です。下まぶたに、しわ・ヒダが乗っかり、黒目に覆いかぶさっています。

手術翌日の写真です。多少の出血やゴロゴロは仕方ありません。

1ヶ月後にはかなりキレイになります。

治療の完全性が高く、何より再発する傾向が全くありません。結膜弛緩症の嫌なところの一つに、結膜下出血といって白目が度々赤くなってしまうことがありますが、手術中に強膜の血管を電気凝固することで、手術後には出血をすることもほぼなくなってしまいます。(特に女性は「白目が赤くなることが嫌」という方が多く、術後に赤くならなくなるのは喜ばれます。)

手術時間は片眼で約5分程度で、多くの場合は両眼同日に行います。
片眼の料金が、3割負担で7500円、1割負担で2500円程度です。
手技の中では電気凝固で痛みがあり、簡単な局所麻酔を併用します。麻酔によって見え方も麻酔され、術後は2?3時間の眼帯が必要になります。
手術後は糸を使用する手術と異なり、痛みが軽微ですが、少しの間はゴロゴロします。術後の赤みは2週から1ヶ月程度ではほぼ消失します。

*当院では軽傷の結膜弛緩症は手術適応とは考えていません。きちんとした点眼薬を使用しても症状が辛い方のみお引き受けしています。
*技術的には簡単な手術で、多くの医院で施行可能です。県外など遠方から手術のみの目的で来院される必要性は小さいです。
*眼科の先生方からの手術手技や使用品に関する質問はネットではなく、直接ご連絡頂くか、見学にいらして頂くようお願いします。

翼状片? 手術適応と遠方の患者様

今日の午後は県南の開業医様で硝子体手術を5件施行しました。
当院と同じ27ゲージ、コンステレーションシステムでの手術ができ大変スムーズに終えられました。そのまま今年最初の忘年会を楽しく過ごさせて頂きました。

さて、ちょっと酔っ払いで誤字脱字が心配ですが、今日は翼状片手術に関する注意点を書いてみます。
翼状片? 手術適応と遠方の患者様
現在の術式や手術動画は、以前にブログYOU TUBEで紹介しています。幸い当院での治療ケースが350例を超えますが、再発が1例もなく順調な経過が続いています。(細かなものなど全く合併症がないわけではありません。)
10代20代の患者さん、再発例や巨大な翼状片など、遠方からのご紹介も増え続けていますが、様々な事情で手術をお断りするケースも少なくありません。
遠方からの受診後にお断りするのは申し訳なく、代表的な2つのケースに関して記載しておこうと思います。

?見た目のみ理由に手術はしません

極小さな翼状片でも白目の赤みが嫌だと手術を希望される方がいますが、翼状片手術は決して見た目のためではなく、将来の視力低下のリスクを避けるための手術です。
翼状片が大きくなると、多くの場合で直乱視という縦方向の乱視を生じます。止血の仕方や切開の方法にもよるのですが、手術をすることで、この直乱視を打ち消して倒乱視(横方向の乱視)を生じることが多々あります。やり方にもよるのですが、手術自体、ある程度の乱視を生じることは間違いありません。
今、翼状片があるからといって、乱視が全くないような視力1.2という目は、手術によって視力低下を招いてしまいますので、今すぐには手術をするべきではありません。
今、倒乱視で裸眼視力が悪い人は、翼状片術後にはさらなる低下が予想されますので、やはり手術適応は慎重でなくてはいけません。大きくなりすぎて不正乱視を生じているケースでは仕方なく手術をして、手術後の落ち着いた時点で白内障手術による乱視矯正を見据える場合もあります。

これは先日担当したケースですが、他院様で初回手術を施行し術後再発で4年前に右眼の手術をされています。左が手術前、右が手術後でキレイに治っています。(3年前にカメラを新調したので写真の色合いが異なります。)
実はこのとき、下の写真のように左眼にも翼状片を認めています。

右眼が再発して大変な思いをしていると、左眼も早めに治療したい。という気持ちは分かるのですが、4年前の時点では軽度の倒乱視で視力が良好でした。
1年に1回の検診を行い、4年後に翼状片が大きくなったために直乱視化したので手術を予定しました。

左が4年前よりやや大きくなった手術前、右が術後2週です。翼状片が消失したのみでなく、乱視をコントロールして裸眼で1.0の視力を得ることができた症例です。
翼状片手術は、良かれ悪かれ乱視に影響します。(遠視・近視にもある程度影響があります。)手術適応には乱視を考慮する必要があります。


?紹介・連携が必要です

遠方の患者様で紹介状がない場合、多くの患者様が「術後も通えるから大丈夫です。」と仰るのですが、手術には不確定な要因も多々含まれます。術後にはステロイドという目薬をしっかりと使う必要がありますが、薬の副作用で眼圧が上がると、数日後・1週間後などに再検査が必要なケースというのは出てくるのです。来月の仕事のシフトは移動ができても、来週は無理・受診できない。という患者様が少なくありません。
やはりご近所の先生方の力を借りた方が、安全な術後経過が期待できます。遠方からの受診の患者様は、かかりつけの先生からの紹介状を持参頂き、術後は一緒に診療していけるように準備をするのが好ましいのだと思います。

また、そもそも翼状片手術の多くは簡単であり、ほとんどの症例では再発もなく良好な経過をたどります。翼状片手術自体は研修医の先生でも担当するもので、私は翼状片手術が専門ですという先生はいません。(誰でもできる手術なので)。
再発リスクの高い症例(若年性、再発例、巨大翼状片、耳側翼状片、他の疾患が元になっている)では、当院での手術にメリットがあるかもしれませんが、一般的で小さめの翼状片はご近所の開業医様でも全く問題なく手術が可能と思います。かかりつけの担当の先生が「当院では難しい」と話す場合は別として、「うちで手術をしましょう」と仰る場合は、転院を考える必要がありません。

祝:ID 20000

今日は土曜日ですが開業医さんで朝8時半から夜の6時まで、休みなく手術をしました。有名な漫画家さんの網膜剥離など硝子体手術が15件、IOL縫着やIOL交換などなど、合計38件の手術を行いましたが上手くできて満足です。
車で片道1時間半くらいの開業医さんで、いつもは手術に集中するために運転手さんに往復の運転をお願しています。今日は運転手さんの都合が合わなくて、自分で運転してみました。職業柄というか慣れというか、手術をした10時間より往復の運転3時間の方が疲れる人は僕くらいでしょうか。
先日の東京モーターショーでは、自動運転の話題が多かったと聞いていますが、本当に実用化されたら助かるのだろうなと期待していますが、まだ時間がかかるのかな?


祝:ID 20000


今日の開業医さんもですが、僕がお手伝いをしている医院の多くはとても流行っていて、開業2?3年程で2万人くらいの患者さんが来院されるようです。
当院は来院して頂く患者さんの多くが手術目的の紹介や、重症例のセカンドオピニオンであったり、コンタクトレンズの処方をお断りしたり、予約制なのでちょとした花粉症などでは受診しにくいのでしょうか?
なかなかカルテが増えないクリニックたったのですが、先日、とうとうカルテのIDが2万件になりました。僕が赴任した新規開業以前の眼科カルテが2000件くらい、内科や外科の入院患者さんのカルテもあるので、実際に宮井副院長と眼科のみでかかわった患者さんは15000人くらいでしょうか。
新規開院してもうすぐ6年たちますが、手術数の合計は10000万件近いので、患者さんのほとんどが外科的な治療目的という、非常に特殊な医院であるのは間違いないようです。来院して頂いた患者さんの皆さんに感謝いたします。


ちなみに、記念すべきID 20000番と、並びのいい20002番は、勝手ながら我が子のIDにしてしまいました。
実は、我が家に双子の赤ちゃんが誕生しました。(男の子と女の子)
仕事も忙しいですが、4人の子供たちと信じられないくらい忙しい、そしてにぎやかで充実した毎日を過ごしています。
仕事でもプライベートでも、支えてくれる多くの皆さんに助けられています。本当にありがとうございます。

裂孔原性網膜剥離? 手術動画

シルバーウィークは久々に数日のお休みを頂きました。
連休前に網膜剥離の手術が立て続けにあり、安静のために入院して頂いていた患者様方も非常に経過良好で、今日の診察では視力1.0の維持を確認できました。明日退院相談です。(満床で外来手術となった市内の患者様は今週末に診察ですが、きっと大丈夫かと)

最近はインターネットを利用する患者様が多くなりました。実は今回紹介になった網膜剥離の方は、前もって紹介先の先生から連絡先をお聞きしたため、みなさん当院に来院する前に僕の網膜剥離のブログを読んでもらうことができました。緊急入院で慌てている時に、ゆっくりと説明する時間はなかなか取れないので、前日の時点で病気の理解が深まるのはとても良いことかと思います。
(多くのケースでは、前日に他の医院様で網膜剥離が診断され、翌日当院に紹介・緊急入院・緊急手術となります。)
当院以外の患者様にとっても、動画での説明は理解に役立つ場合もあるかと思いますので、掲載してみることにしました。


裂孔原性網膜剥離? 
手術動画 ← クリック


7月に手術をした60代男性の患者様ですが、本日、術後2ヶ月の定期検診があり、動画掲載の許可を頂けました。ありがとうございます。

7月の初診時の画像です。下半分の網膜剥離です。

残念ながら、写真赤矢印の部位(黄斑)まで網膜剥離が進行していて、メガネをかけても視力が0.3しかありません。受診する2日前までは、中心部はしっかり見えていたとのことです。できるだけ早く復位させる(くっつける)必要があり、緊急入院・翌日手術をさせて頂きました。

本日の画像ですが、きちんと復位(網膜がくっつく)できており経過良好です。今日の矯正視力は幸い0.9まで回復しています。半年などの長期間では1.0に届くかもしれません。ただし、残念ながら、ある程度の歪みや暗さは残ってしまします。本来は網膜剥離は剥離が中心部(黄斑)に及ぶ前に治療を受けることが重要です。

動画の説明を大まかに。
0?1分:麻酔・止血
1?6分:白内障手術(50歳以上の多くは同時手術)
6?8分:硝子体手術の創口作成(27ゲージ)
8?16分50秒:硝子体の切除
16分50秒?21分:空気置換
21?23分:レーザー光凝固(火傷による組織癒着)
23?24分:閉創など

当院では2014年後半から、網膜剥離を含めて硝子体手術の全てを、27ゲージ(0.4mm)という最小の傷口で手術を行っていますので、術後の痛みも極軽度です。網膜剥離の一般的な手術時間は約30分程度となっています。

9月16日 予約外の外来は休診になります。

大変申し訳ありませんが、
本日、緊急手術の紹介が多数あったため、
明日、9月16日は
予約外の患者様の診察は休診

とさせて頂きます。
重度の疾患で、緊急性の高いものはお引き受け致しますが、緊急性の低いものは、後日に予約をとって再検査となります。

久しぶりのブログ更新が、こんな内容ですみません。
更新が滞っており、多くの先生方から「体調が悪いのか?」などと、お気遣いのメールを頂きますが至って元気です。元気は元気なのですが、毎日、目の前の臨床・患者さんで手いっぱいという状態です。
ちなみに、宮井先生とあわせてですが、
昨日は、重度の網膜下血腫で緊急手術、その他20件
今日は、18件(ひたちの眼科さんでの網膜剥離の緊急手術含む)
明日は、白内障20件、眼内レンズ縫着2件、脂肪脱1件、緑内障2件、眼瞼下垂2件、硝子体手術7件・・・・計34件?の予定です。
当院は今年から毎週金曜日も手術日となり、そして土曜日も各所で出張手術です。

眼科医としては本当に充実しており、元気いっぱい頑張っています!!

第38回 日本眼科手術学会

1月30日(金)から2月1日(日)まで、京都で学会が行われました。
30日の夕方に眼球破裂の緊急手術があり、日曜日も緊急手術だったので、
31日の始発で京都入り。お昼に自分の発表。夜は他大学の先輩たちと京都料理を堪能して、ほろ酔い?泥酔?で終電帰宅という、ハードスケジュールでした・・・。

第38回 日本眼科手術学会

眼科では比較的大きな学会で、その名の通り手術に関する発表が多い学会です。
僕は、当院で開発した眼科手術に使用する麻酔針について講演しました。

眼瞼下垂や、逆さまつ毛の手術では、まぶたに注射針をさして麻酔をする必要がありますが、顔の麻酔って結構痛いものです。通常、注射の針というと先が尖っているものですが、当院では先端をわざと丸くしたものを開発し、皮膚の下に滑り込ませることで、痛みや、内出血の発生を軽減することができています。

左が通常の27G針、右が開発した麻酔針で麻酔薬は側面の穴から出てきます。
以前にUPした眼瞼下垂の動画でも、開発途中の麻酔針が出ており、ご興味のあるかたは参考にどうぞ。
眼瞼下垂手術(鈍針麻酔)

手術は患者さんにとって不安なものですが、なかでも痛みに関する恐怖心は大きなストレスです。麻酔の痛みを軽減する方法には、他にも
・針の太さ
・麻酔の前に冷やす
・予備麻酔(麻酔薬の塗布、極細の針で少量麻酔)
・麻酔薬の温度
・麻酔薬の注入速度
などがあります。少しでも痛みを少なくしてあげたい。そして何より楽しい雰囲気で手術を提供したいと日々試行錯誤をしている毎日です。

これに満足せずに、どの手術においても、もっと痛みを少なくできないか。
もっと安心して手術を受けて頂くことができないか。研鑽していきます!

ブログ再開します!

いろいろありまして、長らく休載していたブログですが、
多少下書きしておいたものもあり、見直しながら順次掲載していこうと思います。

昨年末から、父がクモ膜下出血で倒れたり、年明けには娘が大学病院で手術を受けたり、その他さまざまな出来事が沢山ありました。診療に関わって頂いた多くの関係者様、ヘトヘトな僕を支えてくれたクリニックのスタッフ、そして家族。
本当にありがとうございました。ブログのファンという方から頂いたお手紙もうれしかったです。
父も完全とは言えませんが十分な社会復帰ができました。春の季節を迎え、心穏やかに診療に励みたいと思います。

今日からORT(視能訓練士)さんなど、新しいスタッフも2名増えました。
20代の若々しい戦力です。一緒に頑張りましょう!!



ブログ休載中も、スタッフが手術室前に飾りつけを続けてくれました。ありがとう。


娘も無事に完治して、ひな祭りができました。