白内障手術:IFISの例 (前立腺肥大の薬の副作用)

今日は以下の手術を行いました。
・結膜弛緩症手術 2件
・斜視手術 1件(左上斜視・外斜視⇒上下直筋前後転・水平移動)
・白内障手術 10件
・網膜硝子体手術(茎離断)2件 (糖尿病黄斑浮腫)
みなさん無事に終わりましたが、80代の男性で1名、残念ながら予定外の結果に・・・。
両眼の白内障治療を予定していた患者様の手術で、無事にはできたのですが、思ったより難しくて、視力の回復に数日かかったら大変かな?とも考え、安全のために今日は片方の目だけでやめておきました。
患者様は両眼治ってしまうと思っていたと思うので、大変申し訳ないです。
心配されていると思うので、手術のビデオを差し上げようとDVDに焼いてみました。今、確認してみると手術時間は13分弱。時間も異常に長いというわけではありませんし、キレイに出来ているので、両眼頑張ってしまってもよかったかな?とか、いろいろ考えてしまいますが、手術はやっぱり安全が第一だと思います。
両眼の予定だったのに、片眼になってしまったのは開院後2例目です(前回も結局は翌週手術を行い、とても良好な結果です)。今日は見学の医師もきていましたが、予定外ってちょっとカッコ悪い。手術って難しいなぁ[:悲しい:]

ついでなので、今日の症例の話題を。
白内障手術:IFIS(アイフィス)
白内障手術では、手術の少し前から目薬をつけて、瞳孔と呼ばれる虹彩・茶目を大きく広げる必要があります。
瞳孔があまり開かない患者様もいらっしゃり、そういう場合には手術がちょっと大変。というブログを以前に書きました。
小瞳孔の例⇒http://blog.sannoudaiganka.jp/?eid=137225

今日の症例は、普通の小瞳孔(瞳孔が開きにくい)の症例とはちょっと違って、手術前はそれなりの瞳孔の大きさなのに、手術中の途中で、瞳孔が進行性にどんどん小さくなってきてしまうと言う、変動のある症例です。
IFIS(アイフィス)と呼ばれているのですが、正確にはintraoperative floppy iris syndromeと言います。
・intraoperative⇒術中
・floppy⇒フニャフニャ
・iris⇒虹彩(茶目)
・syndrome⇒症候群

白内障手術の途中で、瞳孔(虹彩・茶目)が、フニャフニャになって、手術がやりにくくなるという症例です

原因としては、前立腺肥大のお薬の副作用が有名です。(ハルナール・ユリーフ・フリバスなど)
おしっこの出をよくするために、前立腺の筋肉を緩める効果がある薬ですが、瞳孔(虹彩・茶目)の筋肉と、前立腺の筋肉が、非常によく似ているために、前立腺の薬を長期間内服すると、虹彩の筋肉も委縮してしまう。ということのようです。
男性の手術前には、「前立腺のお薬を飲んでいますか?」という質問を行うのですが、薬を飲んだ人が全員IFISになるわけではなく、また、少しくらいIFISがあっても全く問題なく手術を出来ることが多いのですが、今日はヒドイ症例でちょっと大変な思いをしました。
手術でIFISがおこりうる可能性を説明すると、「では、手術前は薬を飲まない。」なんて言う人がいますが、筋肉が一回委縮してしまうと、内服を中断しても回復の効果はないようですので、中断する必要はありません。IFISになったら、「少し手術の時間がのびるけど、仕方がない。」と思って、医師にお任せ下さい。

実際の本日の症例です。

手術開始時の瞳孔です。赤矢印程度の大きさ5mmくらいの瞳孔があります。通常よりは小さいものの、普段の僕なら、このくらいの瞳孔は全く問題になりません。(この患者様は他にも小角膜で角膜径が9mm、しかも輪部潰瘍も合併しています。)

ところが、

濁った水晶体を取り除こうと、掃除機で吸い出し始めると、矢印の長さくらいに、瞳孔がとっても小さくなってしまいました・・・。(プレチョッパーで割っていますし、もともと内服しているのをしっていたので、低吸引低還流で水流は少ない方です。)


ただ小さくなるだけではなく、手術で目の中に発生する水の流れによって、瞳孔がフニャフニャと変形します。瞳孔がキレイな丸ではなくなっているのが分かりますか?


フニャフニャになった瞳孔・虹彩がキズ口から飛び出しやすい。というものIFISの特徴です。赤矢印の先、瞳孔が下に向かって、飛び出していきそうです(今日は脱出せずに手術が可能でしたが)。


最終的にはキチンと眼内レンズが入りました。
(時間が長めになりそうな症例では、光を特に弱くして手術をしているので、写真が暗くなってしまいます。見にくくてすみません。)

手術中はなにかあったらどうしよう。と、ヒヤヒヤしながらやるので、自分の時間感覚では30分くらいかかってしまったような気分でした。結局12分半くらいなのですが、やっぱり今日両眼やってしまったほうが喜んでもらえたかな?今更後悔しても遅いのですが・・・。

こういった難しい症例でも、当院はとにかく乱視に全力です。
IFISや、瞳孔が小さい症例では、虹彩リトラクターや、瞳孔拡張リングと呼ばれる、瞳孔を引っ張って広げる器械があり、リトラクターを使うともっと簡単に出来たのかもしれませんが、術後の乱視が強くなったり、瞳孔の形に変形が残ったり、問題も多いので、今日もどうにか使用しないで頑張りました。

もちろん、今日も乱視矯正レンズ(Toricレンズ)を使用しています。
乱視用レンズについて⇒http://blog.sannoudaiganka.jp/?eid=141878
乱視用レンズは、乱視の軸・角度の調整の問題で、瞳孔が小さい症例での使用は難しいと言われていますが、様々な道具・技術を駆使して、できるかぎり諦めないようにしています。

これは、緑内障手術で使用する特殊レンズですが、水色矢印の先に乱視の角度を示す小さな点が確認できます。

早く回復して頂いて、反対目の手術も頑張らせて頂ければと思います。
では、今日もお読み頂きありがとうございました。

“白内障手術:IFISの例 (前立腺肥大の薬の副作用)” への10件の返信

  1. はじめまして。大阪在住の松田と申します。
    突然申し訳ありません。

    前立腺の薬と瞳孔の関係を調べていてこのページにたどり着きました。

    私の祖父が前日白内障の手術を行いました。
    すでに右目は終えて、今回左目の手術だったのですが・・・
    その手術以降、瞳孔が開いて閉じない症状が続いています。
    左目だけで見ると霞んでいて、両目で見たときモノが二重に見えているそうです。

    これは前立腺の薬と関係あるのでしょうか?
    術中の手技、薬剤の使用方法の誤りによるものでしょうか?

    先生の考えをお聞かせいただきたいので、是非ともお返事をいただければ幸いです。

  2. 遅くなってすみません。

    前立腺の薬を飲んでいる患者様で、IFISを起こして、手術中に瞳孔が小さくなってしまい(縮瞳)、手術が難しくなってしまう場合はあります。
    前立腺の薬のみの副作用として、瞳孔が散瞳が大きくなったまま(散瞳)になることはありません。

    ・前立腺の薬とは関係がありませんが、白内障手術では、手術前に数回の散瞳薬(瞳孔を開く薬)を使用し、瞳孔を出来る限り大きく開きます。通常は数時間~翌日までには、瞳孔が元の大きさに戻りますが、明確な原因は分かっていませんが、もとに戻りにくい患者様が存在する事があります。(例えば円錐角膜の患者様に、何度も散瞳薬を使用すると、瞳孔がしばらく開いたままになることがあると知られています。)
    もし、おじい様がそのような体質の持ち主であった場合は、時間はかかりますが、徐々に瞳孔が小さくなっていく可能性が高いので、ゆっくりお待ちになるのが良いかと思います。縮瞳薬(瞳孔を小さくする:サンピロ)を使用する場合もあります。

    ・IFISや小瞳孔の症例で、
    ?虹彩リトラクターといって、瞳孔を引っ張って大きく広げるために使用する機器を使用した場合
    ?虹彩を一部切開した場合(以前のブログ参照:http://blog.sannoudaiganka.jp/?eid=137225)
    ?手術中に、虹彩を傷つけてしまった場合
    ?手術後の炎症などで、瞳孔が大きな状態で周囲と癒着をしてしまった場合

    などは、散瞳したままで元に戻らなかったり、追加の手術を行ったりする場合があります。
    肉眼でみて、おじい様の瞳孔はキレイな円形ですか?瞳孔が正円でなく、イビツになっている場合や、瞳孔の茶色の組織が、白色に萎縮している場合などは、?~?などが考えやすくなります。手術時間が15分とか20分とか、それ以上であった場合も、なにか追加の処置を行った可能性もあります。

    ただし、?~?が悪いことなのか?というと、そうではありません。
    白内障の手術で、瞳孔が小さいままでは安全な手術はできないこともあり、より重篤な合併症を引き起こす可能性もあります。可能なら、瞳孔を切ったりすることなく手術をするのが一番ですが、手術の安全性を確保するためには仕方なく行うこともあります。

    担当の先生はなんと仰っているのでしょうか?きちんと質問をすれば、お答えしてくれるのではないかと思いますが。

  3. 突然、以前のブログにコメントすみません。
    看護師をしております、Kitaと申します。

    瞳孔の変形について調べており、こちらのブログを拝見させていただきました。

    今、脳神経外科患者さんを受け持つことが多いのですが、瞳孔所見を確認する時、瞳孔が変形している方がいます。
    また、正円でも、一方の対光反射がない方もいます。病変部位的には、そのような所見がでるはずはなさそうなのに…と思って、よくよく既往を見ると、白内障手術をしていたりします。
    その場合は、先にコメントで、返信されていたような原因は考えられますでしょうか。
    ご返答頂けると幸いです。

  4. Kita様
    もちろん、瞳孔は眼科的な要因でも変動します。
    手術後で変形している場合もありえます。
    ぶどう膜炎という疾患で瞳孔が癒着をしていたり、緑内障でサンピロという点眼薬を使用しているケースでは縮瞳したままとなります。
    加齢や前立腺の長期服用で、小瞳孔になったり、睡眠薬・抗不安薬などの長期服用で中等度の散瞳状態になるケースもあります。
    脳外科のスタッフ様では、初診時を除いて、急な変化がないかを確認頂くのがよいかと思います。説明がつかない場合は眼科にもコンサルテーションを頂くとよいでしょうか。

  5. 前略失礼します。先日白内障の手術をしました。
    手術中、先生が「中瞳孔」とか言っていましたが、「あなた、前立腺の薬飲んだことありますか」と言われましたので、「以前に飲んでいました」と答えました。手術は無事終わり、視力も1.0まで回復し、よく見えています。これは手術は成功したのでしょか。少し不安になりましたので教えてください。

  6. 遅くなってすみません。
    本来は手術前に前立腺薬の有無を確認すべきですが、
    僕も非常勤先などで把握ができておらず、手術の途中で気になって判明することがあります。
    前立腺薬を飲んでいると程度も様々ですが、手術が少し難しくなることがあります。お話からは問題なく終わっているのだと思います。きっと上手な先生なのだと思いますよ。

  7.  ご丁寧に教えていただいてありがとうございました。
    安心しました。少し乱視がありますが、眼鏡で問題なく過しております。又いろいろ教えてください。
    先生のご健勝をお祈り申し上げます。

  8. 質問お願いします。
    現在38歳、1歳頃右目のみ白内障手術をしてます。左目正常。眼内レンズはなしのまま現在に至ります。右目弱視。

    最近、右目の瞳孔が変形して(大きく四角っぽく)いるのに気付き、大学病院を受診したところ、白内障の手術をした人で眼内レンズしてない場合、硝子体が前に出てきて、瞳孔が変形して見えそのようになりますと言われました。

    網膜剥離もなく、特に治療の必要はないとのことで、おそらく1歳の頃の術後からそうなっており、たまたま最近気がついただけと言われました。

    昔からというのがひっかかってます。
    たしかに今まで瞳孔をちゃんと確認して見ることはなかったような気もしますが、途中成長の過程で瞳孔変形が進行して今後も変形が進行していくことはないのでしょか?
    あと前立腺の薬というものは今後飲むことがあれば避けた方がいいのでしょうか?
    長文になってすみませんよろしくお願いします。

    1. 以前の手術で、術後の瞳孔管理があいまいだった時代、
      水晶体皮質や炎症性細胞によって、瞳孔・虹彩の後ろなどで癒着を生じて、瞳孔の変形などが起こっていることは多々あります。
      (むしろ、正常な大きさ、動きの人を見ることはまずありません)
      明確な原因は診察をしないと何とも推測できませんが、担当の先生のお話通り、最近気が付いただけという方が確立的には大きいかと。

      1. 返信ありがとうございました。
        栗原先生に瞳孔変形が昔からの可能性が高いと言っていただき安心しました。
        自分の目は今後も注意深く観察していこうと思います。
        このブログがあることに心から感謝いたします。ありがとうございました。

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